Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности
Медицинская помощь при выполнении аборта включает:
Перед выполнением аборта: ультразвуковое исследование органов малого таза с демонстрацией изображения и сердцебиения (при наличии сердцебиения) эмбриона/ плода, информирование и консультирование, в том числе обязательное доабортное консультирование психологом (социальным работником, а при их отсутствии врачом акушером-гинекологом), в том числе соблюдение «недели тишины», выбор метода искусственного прерывания беременности и обезболивания, лабораторное обследование, определение противопоказаний и
заболеваний/состояний, требующих осторожности;
Во время аборта: выполнение прерывания беременности выбранным методом,
обеспечение обезболивающего пособия в соответствие с современными требовании и порядками оказания медицинской помощи, медикаментозное сопровождение, направленное на профилактику побочных эффектов и осложнений;
После аборта: организацию ухода за женщиной в послеабортном периоде, предоставление необходимых сведений по профилактике осложнений, медицинскую помощь в случае их возникновения, консультирование по вопросу профилактики инфекций, передающихся половым путем, и повторного аборта, подбор метода контрацепции.
Перед направлением на искусственное прерывание беременности при сроке до 12 недель проводится лабораторное обследование:
- Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов;
- Определение основных групп крови (А, В) и резус-принадлежности;
- Ультразвуковое исследование органов малого таза для уточнения срока и факта маточной и внематочной беременности, независимо от выбранного метода прерывания беременности.
При наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта, необходимо назначить дополнительные лабораторные исследования.
Период от момента обращения женщины по вопросу о прерывании беременности до момента его выполнения не должен превышать установленных законодательством сроков (статья 56 Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г.).
Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода.
Операция искусственного прерывания беременности с использованием хирургических методов не проводится при наличии острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний (с использованием средств и методов для достижения результата в максимально короткие сроки). При медикаментозном аборте прерывание беременности может выполняться одновременно с назначением антибактериальной терапии.
Независимо от ВИЧ-прина длежности или наличия/отсутствия других инфекций необходимо соблюдать все меры предосторожности против передачи инфекции внутри медицинской организации, включая медицинских работников. Обязательным условием хирургического прерывания беременности является применение врачом, выполняющим манипуляцию, индивидуальных средств защиты от передачи инфекций независимо от результатов лабораторных исследований пациентки.
При медикаментозном аборте лактирующим женщинам грудное вскармливание следует прекратить на 6 часов после приема мифепристона/мизопростола и применять сцеживание. При наличии других противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.
Рекомендуемым хирургическим методом искусственного прерывания беременности в сроке до 12 недель является вакуумная аспирация. Дополнять ее выскабливанием полости матки не следует. Контроль опорожнения полости матки выполняется путем визуализации удаленных тканей. При необходимости (в сомнительных случаях) подтверждение полной эвакуации плодного яйца может быть выполнено с помощью ультразвукового исследования или путем определения B-субъединицы хориального гонадотропина человеческого (ХГЧ) количественным методом в динамике.
Хирургическое прерывание беременности методом дилатации и кюретажа выполнять не рекомендуется. Использование его возможно лишь при особых ситуациях в соответствии с пунктом 11.
Перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств, или травм) проводится подготовка шейки матки.
Рекомендуемым медикаментозным методом прерывания беременности в сроках до 9 недель является применение мифепристона в комбинации с простагландинами в соответствие с рекомендуемым клиническим протоколом.
Прерывание беременности медикаментозным методом в сроках до 7 недель (до 49 дней аменореи, считая с первого дня последней менструации) проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в женской консультации с периодом наблюдения 1-1,5 часа после приема таблеток.
Прерывание беременности медикаментозным методом в сроках от 7 до 9 недель (от 49 до 63 дней аменореи, считая с первого дня последней менструации) проводится в условиях дневного стационара гинекологического отделения.
Прерывание беременности в сроке до 12 недель хирургическим методом (вакуумная аспирация) проводится в условиях дневного стационара гинекологического отделения, имеющего условия для оказания экстренной хирургической и реанимационной помощи. После прерывания
беременности, произведенного без осложнений, женщина находится под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.
Прерывание беременности во 2 триместре, в сроке до 22 недель, проводится в учреждениях родовспоможения 2 группы.
Искусственное прерывание беременности при сроке до 12 недель у женщин с миомой матки (при наличии узлов диаметром более 4 см), рубцом на матке, хроническими воспалительными заболеваниями с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний, тяжелых аллергических заболеваний в анамнезе производится в условиях стационара.
После искусственного прерывания беременности хирургическим методом в сроке до 12 недель повторный осмотр врачом акушером-гинекологом при отсутствии жалоб проводится через 9-15 дней.
После искусственного прерывания беременности медикаментозным методом в сроке до 9 недель контрольный осмотр врачом акушером-гинекологом и ультразвуковое исследование матки проводится через 10 - 14 дней после приема мифепристона. УЗИ может быть заменено на определение в крови (В-субъединицы ХГЧ (через 14 дней после приема мифепристона).
Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, независимо от риска
воспалительных заболеваний половых органов, до вмешательства необходимо начать проводить антибиотикопрофилактику.
При медикаментозном аборте антибиотикопрофилактика проводится при наличии показаний и факторов риска.
При проведении искусственного прерывания беременности (как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте) всем женщинам следует предлагать обезболивание.
Не рекомендуется проводить вакуумную аспирацию, а также расширение канала шейки матки и эвакуацию плодного яйца, во всех случаях под общей анестезией. Наиболее предпочтительным методом обезболивания при вакуумной аспирации является комбинированный (седативные, анальгезирующие, спазмолитические препараты и парацервикальная блокада).
Перед направлением на искусственное прерывание беременности во II триместре проводится обследование:
- Общий (клинический) анализ крови, развернутый;
- Анализ крови биохимический общетерапевтический;
- Аоагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
- Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови, определение антител к бледной трепонеме в крови;
- Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности;
- Анализ мочи общий;
- Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов;
- УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное);
- Регистрация электрокардиограммы, прием врача-терапевта. По показаниям проводятся консультации смежных врачей-специалистов.
Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется
медикаментозный метод.
Хирургическое выскабливание матки проводится только при наличии клинических признаков, указывающих на факт неполного аборта. Необходимость использования общей анестезии определяется врачом анестезиологом-реаниматологом.
После выделения плаценты проводится ее осмотр с целью определения целостности.
Всем женщинам, которым выполняется хирургическое выскабливание матки, проводится антибиотикопрофилактика.
После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной
принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата.
После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится
консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях (в том числе периоде полового воздержания), а также о предупреждении нежелательной беременности.
После искусственного прерывания беременности сроком более двенадцати недель контрольный осмотр врача акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9-15 дней.
При наличии признаков неполного аборта и/или обнаружении остатков плодного яйца независимо от примененного метода искусственного прерывания беременности во всех случаях проводится вакуумная аспирация.
При возникновении осложнений, не требующих инструментальной ревизии полости матки, оказание медицинской помощи осуществляется в том подразделении медицинской организации, где выполнялось прерывание беременности. В случае возникновения осложнений, требующих инструментальной ревизии полости матки, манипуляция выполняется в дневном стационаре методом вакуумной аспирации. Выполнение кюретажа полости матки или гистероскопии не обоснованно и не рекомендуется, но по жизненным показаниям допускается (например, массивное кровотечение).
Выбор контрацепции осуществляется с учетом предпочтений женщины и в соответствие с критериями приемлемости ВОЗ.
Гормональная контрацепция должна быть начата в день выполнения хирургического аборта или в день приема мизопростола при медикаментозном прерывании беременности.
Внутриматочный контрацептив после медикаментозного аборта может быть введен в полость матки между 9 и 14 днем после приема мифепристона (в день контрольного осмотра) или при очередной менструации после цикла прерывания.
Введение внутриматочного контрацептива рекомендуется при условии полного завершения аборта.
