Медицинские рекомендации при беременности

Прегравидарная подготовка – комплекс диагностических и лечебно-
профилактических мероприятий, направленных на подготовку супружеской пары к
полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового
ребенка.

Заблаговременная прегравидарная подготовка обуславливает снижение
вероятности рождения детей с врожденными пороками развития. Прегравидарное
обследование и коррекция выявленных заболеваний женщины снижают риск
осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Прегравидарное консультирование осуществляется за 3 месяца до планируемого
зачатия на приеме у врача акушера-гинеколога. Базовое обследование при
планировании беременности включает себя консультации стоматолога,
офтальмолога, других профильных специалистов – по показаниям.

На этапе планирования беременности обоим будущим родителям следует
скорректировать образ жизни: отказаться от вредных привычек, нормализовать
режим дня, питания, снизить физические нагрузки.

С целью профилактики врожденных пороков развития и осложненного течения
беременности всем без исключения женщинам на этапе планирования
беременности, следует принимать препараты фолиевой кислоты, йода, железа,
витамина Д, полиненасыщенных жирных кислот. Дозировки лекарственных
средств подбираются индивидуально врачом – гинекологом на основании
результатов обследования.

Важно понимать, что для женщин с гинекологическими и соматическими
заболевания, значительно ухудшен не только прогноз наступления и
вынашивания беременности, но и повышен риск для здоровья, связанный с
беременностью, с в связи с чем необходимо более углубленное обследование на
этапе планирования беременности.

Поэтому прегравидарная подготовка — это не только сохранение здоровья
женщины, но и ответственность за здоровье будущего ребенка.

Нормальная беременность – однополая беременность плодом без генетической
патологии или пороков развития, длящаяся 37 – 41 неделю, протекающая без
акушерских и перинатальных осложнений.
Жалобы, характерные для нормальной беременности:

• Тошнота и рвота. При нормальной беременности тошнота и рвота бывает не более 2-3 раз в сутки, как правило натощак и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются с 16 – 20 неделям беременности и не ухудшают её исход.
• Масталгия – является распространенным симптомом во время беременности, наблюдается в 1 триместре, связана с отечностью и нагрубанием молочных желез в следствии гормональных изменений.
• Боль внизу живота в норме может возникать при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона - Хиггса после 20 недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).
• Изжога. Наблюдается в до 80% случаев во время беременности. Чаще развивается в 3-м триместре.
• Запоры – распространенная патология кишечника при беременности, характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю и могут сопровождаться следующими признаками: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количество м плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации.
• Геморрой.
• Варикозная болезнь.
• Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха, дизурических явлений являются нормальным явлением и встречаются у большинства женщин.
• Боль в спине впервые может побеспокоить на 5 – 7 месяце беременности, что связано с ростом плода и увеличением нагрузки на спину.
• Боли в лобке характерны для поздних сроков беременности.
• Синдром запястного канала характеризуется ощущением покалывания и жгучей боли, онемением руки, снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Рекомендованная диета для беременных: дробное питание, малыми порциями,
исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд,
газированных напитков, кофе, крепкого чая.

Министерство здравоохранения рекомендует, во время беременности
употреблять продукты питания согласно принципам средиземноморской диеты.
Средиземноморская диета известна своими здоровыми качествами и
преимуществами в ведении здорового образа жизни и предотвращении болезней.

Необходимо пить достаточное количество жидкости во время беременности
(рекомендуется два литра жидкости в день). Рекомендуемым напитком является
вода.

Светлый цвет мочи является хорошим индикатором достаточного употребления
жидкости.

Вода предотвращает обезвоживание и снижает опасность ущерба для плода и
преждевременные схватки.

Беременной следует изменить распорядок дня, выделяя достаточно времени на
отдых. Начиная со второго триместра, следует стремиться, чтобы
продолжительность суточного сна составляла не менее 9 часов в сутки, включая
дневной сон.

Беременным показаны теплые воздушные ванны (t 22°) продолжительностью 5
минут в первые дни с постепенным ежедневным увеличением на 5-6 минут до 25
мин. Выполнять процедуру можно на открытом воздухе.
Рекомендованы общие солнечные ванны, начиная с 3 мин, с последующим
увеличением на 2-3 минуты в день – до 20 минут.
При нормальном течении беременности рекомендовано купание в море и реке.
Во время беременности следует по возможности воздержаться от авиаперелетов.
Любые длительные переезды должны быть максимально комфортные.

Беременным противопоказана езда на велосипеде и других видах транспорта,
сопряженная с вибрацией и сотрясанием тела, создающая риск отслойки
плаценты, а также способствующая травмам и воспалительным изменениям
суставов.

Беременным показаны умеренные физические нагрузки – ходьба, плавание и
специальный курс лечебной физкультуры, йогой и пилатес под контролем
специалиста.
Цели занятий физической культурой во время беременности:

• Укрепление мышц спины;
• Увеличение подвижности позвоночника т тазобедренных суставов;
• Устранение и профилактика застоя крови в малом тазу и нижних конечностях;
• Укрепление и увеличение эластичности мышц промежности;
• Обучение дыхательной гимнастике и навыкам релаксации;
• Снижение риска чрезмерной прибавки в весе;
• Нормализации тонуса и функции внутренних органов.

Беременным противопоказаны занятия спортом и физические нагрузки при наличии:

• Острых заболеваний;
• Обострения хронических заболеваний;
• Симптомов угрозы прерывания беременности;
• Выраженного раннего токсикоза;
• Преэклапсии;
• Самопроизвольных абортов в анамнезе;
• Многоводия;
• Систематических схваткообразных болей, появляющиеся после занятий.

Беременным противопоказана работа:

• Связанная с подъемом предметов весом свыше 3-х килограмм;
• На жаре, в условиях высокой влажности, на высоте;
• Связанная со стоянием на ногах более 4-х часов подряд;
• Сопряженная с большим нервно – эмоциональным напряжением;
• Связанная с воздействием неблагоприятных физических факторов (высокие и низкие температуры, электромагнитные поля, различные частоты и т.д.)
• Связанная с воздействием химических веществ.

Не рекомендовано работать беременным:

• Имеющим в анамнезе двое или более родов;
• При истмико – цервикальной недостаточности;
• Имеющим в анамнезе самопроизвольные аборты в следствии аномалии развития матки;
• При сердечной недостаточности;
• При синдроме Марфана;
• При гемоглобинопатиях;
• При сахарном диабете, осложненном ретинопатией или нефропатией;
• При кровотечении из половых путей в III триместре;
• После 28 недель при многоплодной беременности.

К гинекологу следует обратиться спустя 2-3 недели после задержки месячных.
Своевременное обращение к гинекологу позволит снизить риски возможных
осложнений.

Иногда, в случае необходимости, беременную могут положить на сохранение.

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к акушеру –
гинекологу:

• Ранний и поздний токсикоз;
• Анемия крови - низкий уровень гемоглобина;
• Болевые ощущения внизу живота и в пояснице;
• Повышенный маточный тонус;
• Пиелонефрит, цистит, нарушения сердечного ритма у матери;
• Любые кровотечения из половых путей.

При наступлении беременности женщина должна встать на учет в
поликлинику по месту жительства. Обследование в течение беременности
включает в себя осмотр женщины гинекологом, сдачу ряда лабораторных
анализов и УЗИ обследование. Все это необходимо для оценки состояния
здоровья женщины, протекания беременности и планового развития
плода.

Все обследования проводятся в соответствии с приказом Минздрава
России от 20.10.2020 № 1130н “Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”.

Первый триместр (0 – 12 неделя беременности) является объективно
важным для развития плода. Именно в этот период происходит
формирование органов и систем. При первом посещении женской
консультации изучается история заболеваний женщины, гинекологический
и акушерский анамнез, проводится осмотр гинекологом, назначается
консультация терапевта и узких специалистов (офтальмолога,
эндокринолога, стоматолога, оториноларинголога).

Клинический минимум анализов и обследжований первого триместра:

• Общий анализ крови и мочи;
• Анализ крови на глюкозу;
• Биохимический анализ крови;
• Анализ крови на ферритин;
• Анализ на свёртываемость крови;
• Определение группы крови и резус – фактора;
• Исследование флоры урогенитального тракта;
• Цитологическое исследование соскоба из цервикального канала и шейки матки (Пап – тест);
• Исследование по определению возбудителей ИППП (хламидии, трахоматис, трихомонады – вагиналис, нейссерии гонорее, микоплазмы генитальной, вируса герпеса – папилломы человека) и бактериального вагиноза;
• Анализ крови на сифилис, ВИЧ, вирусы гепатита С (аHCV) и B (HBsAg);
• Анализ крови на TORCH - инфекции (антитела класса IgM и LgG к токсоплазме, цитомигаловирусу, краснухе и герпису);
• Определение гормонов щитовидной железы (Т3, ТТГ и АТ – ТПО);
• Определение уровня гормонов для выявления возможных пороков развития: хорионического гонадотропина (ХГЧ), протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР – А) и свободного эстриола.

На УЗ исследовании устанавливается наличие самой беременности,
количество плодов, сердечную деятельность плода, особенности строения
матки и придатков. Также проводится первое скрининговое исследование
на предмет хромосомных заболеваний.

Ко второму триместру (13 – 24 неделя беременности) все органы и
системы сформированы, и начинается рост плода. В этот период
оценивается общее состояние будущей мамы и ребенка: вес, артериальное
давление, пульс, размеры и положение матки, сердцебиение плода. Второе
скрининговое исследование проводится в период с 18 по 21 неделю
беременности.

Клинический минимум анализов и обследований второго триместра:

• Общий анализ крови м мочи;
• Анализ крови на глюкозу;
• Анализ крови на ферритин;
• Коагулограмму.

В третьем триместре (24 – 40 неделя беременности) на приеме врача
оценивается течение беременности, состояние здоровья будущей мамы и
ребенка, осуществляется психологическая подготовка к родам. В
зависимости от текущего состояния женщины и развития плода, врач
может увеличить количество визитов в женскую консультацию.

Клинический минимум анализов и обследований третьего триместра:

• Общий анализ крови м мочи;
• Анализ крови на глюкозу;
• Анализ крови на ферритин;
• Коагулограмму;
• Анализ крови на сифилис, ВИЧ, вирусы гепатита С (аHCV) и B (HBsAg);
• Исследование флоры урогенитального тракта;
• Дополнительно могут быть назначено исследование по определению возбудителей ИППП (хламидии, трахоматис, трихомонады – вагиналис, нейссерии гонорее, микоплазмы генитальной, вируса герпеса – папилломы человека) и бактериального вагиноза;

За 2-3 недели до родов необходимо повторно сдать кровь на сифилис,
ВИЧ, вирусы гепатита С (аHCV) и В (HBsAg).

УЗИ при беременности в этот период включает в себя оценку состояния
плаценты и интенсивности кровотока, развитие и подвижность плода,
определение его положения (головное или тазовое предлежание), наличие
пороков развития, рассчитывается предполагаемая масса плода.

При необходимости применять какой-либо препарат во время
беременности важно помнить:

• Любой лекарственный препарат во время беременности (на любом сроке) можно применять только в соответствии с показаниями и только по назначению лечащего врача;
• При выборе лекарственного средства необходимо отдавать предпочтение только тем лекарственным средствам, которые имеют доказанную эффективность;
• Отдавать предпочтение монотерапии, то есть лечение следует по возможности проводить только одним препаратом; комбинированное лечение в этот период нежелательно;
• Местное лечение более желательно, чем системное (внутрь, внутривенно, внутримышечно) назначение лекарственного средства;
• Беременная должна помнить, что полностью безопасных и абсолютно безвредных лекарственных препаратов не существует.

Самым опасным периодом для применения любых лекарственных
средств, причем и химического, и натурального происхождения, считается
первый триместр беременности (первые 12 гестационных недель), когда у
плода закладываются все органы и системы, которые в дальнейшем будут
только развиваться и формирование плаценты. Именно на этом сроке
плод считается наиболее уязвимым для любых химических и
лекарственных веществ.

Женщины, находящиеся в группе риска, требуют строгого наблюдения,
чтобы свести до минимума возможность развития осложнений во время
вынашивание ребенка, которые впоследствии могут привести к
преждевременным родам и врожденным патологиям.

Факторы риска осложнений при беременности, определяющие
еженедельное посещение женской консультации:

• Ранее присутствующие заболевания беременной;
• Физические характеристики и социальные условия, например, возраст;
• Проблемы, возникавшие при предыдущих беременностях, например, преэклампсия в анамнезе;
• Осложнения, которые могут развиться во время беременности;
• Осложнения, которые могут развиться во время родов и родоразрешения.

Факторы риска осложнений при беременности, требующие нахождение в
дневном стационаре:
Анемия;

• Обострение хронического гастрита;
• Угроза выкидыша в первом или втором триместрах;
• Вегетососудистая дистония в первом или втором триместрах;
• Ранний токсикоз при транзиторной кетонурии;
• Подозрение на патологию мочеполовых органов, на порок сердца и других заболеваний;
• Немедикаментозная терапия;
• Резусконфликт в первом или втором триместрах;
• Продолжения частичного леченияи наблюдения после длительного пребывания беременной в стационаре;
• Наблюдение за женщинами, перенесшими наложение швов на шейке матки (ИЦН);
• Алкоголизм, наркомания, курение;
• Отечность и др.

Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется выяснить, есть ли
у них иммунитет против кори, свинки, краснухи и ветряной оспы. Вакцины
против этих заболеваний являются ослабленными живыми вакцинами, и
по этой причине они не делаются беременным женщинам, даже если они
не привиты от них.

Существует опасность как для здоровья матери, так и плода, если во
время беременности женщина заразится следующими заболеваниями:

• Корь – у женщины, переболевшей корью во время беременности, повышается риск преждевременных родов и выкидышей;
• Свинка – у женщины, переболевшей свинкой в первом триместре, повышается риск смертности плода;
• Краснуха – у женщины, переболевшей краснухой во время беременности, повышается риск выкидыша. Также существует большой риск, что ребенок родится с тяжелыми физическими отклонениями в результате болезни, включая дефекты сердца, глаз и мозга;
• Ветряная оспа − у женщины, переболевшей ветряной оспой во время беременности, повышается риск заболеть такими серьёзными болезнями, как, например, воспаление лёгких, и пострадать от осложнений этих болезней. Также существует риск, что ребенок родится с физическими отклонениями. Для того чтобы быть иммунизированным против кори, свинки, краснухи и ветряной оспы, следует получить две дозы вакцины от этих заболеваний с разницей в один месяц, как минимум, либо подтвердить достаточное наличие антител (сдав анализ крови).

Вакцина против гриппа
Каждой беременной женщине рекомендуется делать прививку от гриппа
во время каждой беременности, потому что они находятся в группе риска
заболеть более тяжелой формой гриппа с серьезными осложнениями.

Беременная женщина, сделавшая прививку от гриппа во время
беременности, иммунизирует не только себя, но также и плод.

Младенцы, мать которых сделала прививку от гриппа во время
беременности, реже страдают от болезней органов дыхания в целом, от
гриппа в частности, и реже попадают в больницу. Исследования показали,
что вакцинация беременных женщин от гриппа снижает заболеваемость
гриппом у новорожденных младше 6 месяцев на 63%.

Прививка против коклюша
Каждой беременной женщине рекомендуется делать прививку против
коклюша во время каждой беременности (рекомендуется на 27 – 36
неделях). Потому что коклюш опасен для младенцев и маленьких детей по
причине тяжёлых осложнений, к которым он может привести: воспаление
лёгких и воспаление мозга. От коклюша не прививают младенцев младше двух месяцев, а до получения нескольких доз вакцины он недостаточно
защищён от этой болезни.

2 – 4 неделя. Идет закладка будущих органов плода.

5 неделя. Идет процесс активного формирования органов и тканей. Происходит зарождение всех основных систем ребенка.

6 неделя. Активно развивается сердце. Если использовать высокочувствительную ультразвуковую аппаратуру, можно услышать биение сердца. Также на шестой неделе происходит формирование пищеварительной трубки, которое завершается образованием толстого и тонкого кишечника, желудка. А также идет активная стадия роста сосудов.

7 неделя. Начинают формироваться пальчики и личико.

8 неделя. Активно развивается нервная система. Лицо будущего ребенка становится более рельефным, формируются уши, ноздри, глаза.

9 неделя. Будущий ребенок становится полностью похожим на маленького человека.

10 неделя. Вся поверхность тела плода чувствительна, и плод с удовольствием развивает тактильные ощущения, трогая свое собственное тельце, стенки плодного пузыря и пуповину.

11 неделя. Продолжается интенсивный пост плода. Продолжается формирование суставов и костей, рост мышц. В челюстях образуются зачатки зубов, на пальцах – ногтей.

12 неделя. Отмечается интенсивное развитие головного мозга, формирование связей между спинным мозгом и большими полушариями.

13 неделя. Плод интенсивно растет, у него удлиняются ноги и руки. Будущий малыш уже умеет дотянуться до рта пальчиком и сосет его, что часто во время диагностики ультразвуком видят специалисты.

14 неделя. Отчетливо видно, как формируется личико.

15 неделя. Будущий малыш начинает активно сгибать пальчики и локти, на ладонях и пальчиках появляется уникальный кожный рисунок, начинается процесс формирования ногтей.

16 неделя. Происходит формирование мимических мышц, ребенок хмурит брови, открывает и закрывает ротик. При проведении ультразвукового обследования уже возможно достоверно определить пол ребенка, поскольку его наружные половые органы полностью сформировались.

17 неделя. Происходит активное наращивание массы мышц, они укрепляются, ребенок двигается в животе более интенсивно и разнообразно.

18 неделя. В это период происходит усложнение строения головного мозга. Формируется среднее ухо, а также происходит совершенствование его восприятия. На данном сроке беременности малыш уже может воспринимать раздражители извне, реагировать на разного рода звуки.

19 неделя. Происходит закладка постоянных зубов, которые расположены в зубной пластине под зачатками молочных зубов. Созревает головной мозг. Селезенка подключается к процессу образования клеток крови, вырабатывает лейкоциты.

20 неделя. Плод достаточно активен, совершает многочисленные движения, поскольку места в матке ему хватает для кувыркания, отталкивания от стенок. Ребенок может улыбаться, захватывать пуповину, щупать себя, хмуриться, зажмуривать глаза. Кожа становится плотной, активно покрывается пушковыми волосками и специальной смазкой.

21 неделя. Происходит формирование ресниц и бровей, его кожа постепенно приобретает телесный цвет, уплотняется, на ней появляются перетяжки.

22 неделя. Повышается чувствительность, развивается вестибулярный аппарат, улучшается координация; ребенок начинает ощущать положение собственного тела в пространстве.

23 неделя. Происходит интенсивное формирование дыхательной системы.

24 неделя. Плод занимает всю полость матки. Резко увеличивается количество мышечной массы и этот показатель достигает своего максимума. На более поздних сроках беременности мышечная масса плода растет за счет увеличения объема каждого мышечного волокна.

25 неделя. Личико уже практически сформировалось. В этот период набор веса у ребеночка пойдет быстрее, чем рост в длину.

26 неделя. Происходит активное формирование легочной ткани и половой системы. Плод отчетливо различает голоса родных, узнает мамин голос, знакомые звуки.

27 неделя. Активные движения и рост плода. Он активно двигает ручками и ножками и еще может перевернуться, если расположен головкой вверх. С этого периода идет развитие эндокринной системы и ее важной части – гипофиза, активизируется работа щитовидной железы.

28 неделя. Вес мозга увеличивается, на его поверхности появляются бороздки. Ребенок все лучше различает звуки и голоса.

29 неделя. Продолжает накапливаться жир под кожей, складочки и морщинки разглаживаются. Активизируется рост волос на голове.

30 неделя. Происходит интенсивный рост мышечной массы плода.

31 неделя. Продолжается развитие нервной системы и головного мозга.

32 неделя. В крови плода происходит резкое увеличение собственных иммуноглобулинов, развивается иммунитет.

33 неделя. Развивается кровеносная система. Кожа розовеет, а благодаря увеличению подкожного жира, разглаживаются все складочки на теле. Волосы на голове становятся гуще и темнеют.

34 неделя. Ребенок уже часто сосет пальчик, развивая сосательный рефлекс, поэтому у него уже сформированы и видны щечки. Заканчивается процесс формирования легких будущего малыша.

35 неделя. Малыш часто меняет выражение лица, смыкая веки и сокращая мимические мышцы. На пальчиках появляются маленькие ногти. На этой неделе заканчивается формирование мочеполовой и нервной системы.

36 неделя. Ребенок занимает окончательное положение в матке. Как правило он располагается лицом к спине мамы и вниз головкой.

37 неделя. Рост плода составляет около 48—49 см, а вес достигает 2600—2800 гр. Внешне малыш практически ничем не отличается от новорожденного ребенка.

38 – 40 недели. Плод полностью сформирован. Ребенок готов к рождению.